お申し込みフォーム｜ニュージーランド留学｜クオリティーニュージーランド

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パスポートの旅券番号（必須）（※取得前の方は「これから」とご記入ください）例）MU1234567

パスポートの有効期限（Date of Expiry）

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■　語学学校 / 専門学校 ■

学校名 (必須)

希望コース名 (必須)

コース時間 (必須)「フルタイム / パートタイムなど」

学校開始日　※年/月/日は、それぞれ選択（クリック）して右側の▲ ▼で変更できます。

学校終了日　※年/月/日、それぞれ▲▼で変更できます。

空港ピックアップ (必須)　※直前でなければ後から追加でお願いすることも出来ます。

■ フライト情報 ■
※まだ航空券を手配していない場合は、航空券を取り次第、航空券のコピーをお送りください。

到着日時

便名（日本からNZ、NZ国内線の両方の便名をご記入ください。）（例 NZ515など

■ 緊急連絡先 ■
※未記入の場合は、出発前にご連絡ください。

緊急連絡先、氏名 (日本語＋英語)

緊急連絡先の電話番号

緊急連絡先のメールアドレス

■ ホームステイお申し込み ■
※ホームステイ以外（学生寮など）を希望する場合は、最後のメッセージ欄にご記入ください。

ホームステイの有無

ホームステイ開始日

ホームステイ終了日

アレルギーの有無（ある場合はアレルギーの種類）

タバコを吸いますか？

趣味、好きなスポーツは？

ホームステイの希望がある場合は記入

■NZ国内の旅行保険（学生プラン）　
※日本出国から帰国(日本到着)までカバーされます。

旅行保険申し込みの有無

ユニケア旅行保険の開始日

ユニケア旅行保険の終了日

その他、メッセージ

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